長(zhǎng)期以來(lái)，膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)及傷口疼痛一直是困擾患者及醫(yī)生的一大難題，因?yàn)閯×姨弁矗S多病人“談關(guān)節(jié)置換色變”。但是，自西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院骨外科大力開(kāi)展膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后以來(lái)，術(shù)后疼痛這一問(wèn)題已經(jīng)基本解決。許多病人行關(guān)節(jié)置換術(shù)后驚奇的發(fā)現(xiàn)，“術(shù)后一點(diǎn)也不痛，原來(lái)的擔(dān)驚受怕都是多余的”。

為什么會(huì)出現(xiàn)如此情況呢？

原來(lái)，韓學(xué)哲教授及邊衛(wèi)國(guó)教授兩位主任來(lái)到醫(yī)院以后，不僅帶來(lái)了全面的骨科診療水平及精湛的手術(shù)技藝，也帶來(lái)了西安交大一附院總院的先進(jìn)醫(yī)療理念。其中就包括導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)痛的“加速康復(fù)外科”理念。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

那么，骨外科的醫(yī)生護(hù)士們是如何將“加速康復(fù)外科”具體應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)中，并大大改善患者術(shù)后功能恢復(fù)的呢？

術(shù)前宣教多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個(gè)別患者還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會(huì)造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)。個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素，主管醫(yī)生會(huì)在術(shù)前通過(guò)口頭及書(shū)面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術(shù)(Ⅰ類(lèi)切口)通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但有異物植入的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)卻需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物以預(yù)防術(shù)后感染，并且對(duì)于同時(shí)進(jìn)行多關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，由于手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，所以術(shù)中還給予補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物。

預(yù)防性抗血栓治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR) 后下肢深靜脈血栓(DVT) 的發(fā)生率為40 %～88 % ,發(fā)生肺栓塞(PE) 風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)10%～20%,死亡率高達(dá)2%,而有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生率可降至26.3%,極大地提高了手術(shù)成功率。我們手術(shù)前2~12 h開(kāi)始預(yù)防性抗血栓治療，并術(shù)后持續(xù)用藥（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)維持至術(shù)后35天，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)維持至術(shù)后14天）。對(duì)于高危患者(Caprini評(píng)分≥3分)除藥物治療外，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。

術(shù)中全程不使用止血帶以往，手術(shù)過(guò)程中全程使用止血帶會(huì)造成肌肉、血管等軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，使得患者術(shù)后大腿、膝上疼痛腫脹明顯，甚至超過(guò)了切口本身的疼痛。我們術(shù)中嚴(yán)格做好創(chuàng)面止血，保證手術(shù)視野及減少術(shù)中出血，術(shù)中全程不使用止血帶，將止血帶對(duì)肢體的影響降低為零。

“雞尾酒療法”“雞尾酒”療法就是聯(lián)合使用多種藥物，包括局麻藥、抗炎藥、血管收縮藥、止血藥物等，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛止血的效果，有效減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)出血、腫脹、疼痛，又不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中局部注射于關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織中，既可以最大效度地發(fā)揮藥物作用，又能避免藥物全身使用的副反應(yīng)。切口“喝了雞尾酒”，好像真的“醉了”。

引流管的留置與拔除選擇性應(yīng)用各類(lèi)導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。放置切口引流管會(huì)加重患者術(shù)后尤其是膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)的疼痛不適感和心理負(fù)擔(dān)。通過(guò)術(shù)中充分止血，局部使用止血藥和血管收縮藥，放置引流管已經(jīng)不是常規(guī)所需了。留置導(dǎo)尿管經(jīng)常造成患者術(shù)后尿急尿痛等，還會(huì)延遲患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程。通過(guò)提高手術(shù)技巧、控制術(shù)中輸液量，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)已無(wú)需常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

早期康復(fù)訓(xùn)練長(zhǎng)期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。正因?yàn)榱己玫逆?zhèn)痛和止血效果，且沒(méi)有引流管和導(dǎo)尿管的牽絆，患者麻醉恢復(fù)后就可以開(kāi)始功能鍛煉，術(shù)后第1天就可以訓(xùn)練下地行走，真正貫徹了“無(wú)痛病房”和“加速康復(fù)外科（ERAS）”的理念。

出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪縮短患者住院時(shí)間及早期出院，并非ERAS的終極目的。因此，我們?cè)诨颊呖祻?fù)的基礎(chǔ)上，詳實(shí)制定患者的出院標(biāo)準(zhǔn)并遵照?qǐng)?zhí)行。基本標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)需液體治療;恢復(fù)固體飲食;經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛;傷口愈合佳，無(wú)感染跡象;器官功能狀態(tài)良好;自由活動(dòng)。

針對(duì)ERAS患者應(yīng)加強(qiáng)出院后的隨訪和監(jiān)測(cè)，通過(guò)電話或門(mén)診指導(dǎo)患者對(duì)切口及引流管的護(hù)理，對(duì)可能的并發(fā)癥應(yīng)有所預(yù)料和警惕，建立“綠色通道”，隨時(shí)滿足患者因并發(fā)癥而再次入院的需求。

通過(guò)以上步驟，不僅減輕甚至消除了患者的術(shù)后疼痛，而且提升患者的手術(shù)體驗(yàn)感，消除患者術(shù)后因疼痛引起的焦慮不適，更能夠通過(guò)貫徹執(zhí)行“加速康復(fù)外科（ERAS）”理念，從而提高患者術(shù)后的功能恢復(fù)及降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院骨外科在韓學(xué)哲教授、邊衛(wèi)國(guó)教授兩位主任及任婧護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，已經(jīng)將“加速康復(fù)外科（ERAS）”理念的應(yīng)用及體驗(yàn)拓展至創(chuàng)傷手術(shù)、脊柱手術(shù)等領(lǐng)域的應(yīng)用，并且愿意和其他外科同仁一起探討，共同學(xué)習(xí)，將“加速康復(fù)外科（ERAS）”理念在醫(yī)院真正的施行。

科 普

骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，別名退行性關(guān)節(jié)病， 增生性骨關(guān)節(jié)炎，另外骨性關(guān)節(jié)炎又叫退行性關(guān)節(jié)炎，實(shí)際上并非炎癥，主要為退行性變，屬關(guān)節(jié)提前老化，特別是關(guān)節(jié)軟骨的老化。早期的骨性關(guān)節(jié)炎可通過(guò)局部理療、口服藥物治療、關(guān)節(jié)腔穿刺注射藥物等方法治療，效果較理想。但是對(duì)于較嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)（主要包括髖、膝骨性關(guān)節(jié)炎）上述治療已經(jīng)不能滿足患者的需要，而且關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)長(zhǎng)期劇烈疼痛及關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重影響患者的日常生活，從而降低患者的生活及生存質(zhì)量。目前，對(duì)臨床癥狀嚴(yán)重、功能受限明顯、生活質(zhì)量降低的患者而言，關(guān)節(jié)置換術(shù)比保守治療更有效，更具成本效益。