導(dǎo)讀：老年人髖部骨折，曾被大眾視為談之色變的“死亡骨折”，雖然骨折本身不至直接危及生命，但往往成為此類患者健康狀況惡化的一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)。常因患處疼痛所致的活動能力下降，因長期臥床引起墜積性肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥，而這對體弱多病的老年患者來說，可能是致命打擊[1-2]。即便患者在家屬長期堅(jiān)持不懈地精心護(hù)理下，能幸免于以上各種并發(fā)癥，也可能因長期臥床導(dǎo)致身體器官機(jī)能及活動功能迅速衰退，嚴(yán)重影響老人生活質(zhì)量、縮短老人壽命，也將給患者家庭經(jīng)濟(jì)和生活帶來巨大困難。

股骨粗隆間骨折為老年人髖部骨折中較常見的骨折之一。目前手術(shù)治療多采用髓外固定或髓內(nèi)固定，但部分老年人骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定治療常達(dá)不到滿意的療效[3-4]。近年來，臨床開始選擇人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折，是一種積極有效的治療方法[5]。長柄加骨水泥能立即發(fā)揮機(jī)械固定作用，不存在內(nèi)固定術(shù)后骨折的塌陷和移位等并發(fā)癥問題。

2019年春節(jié)期間，在全國人民歡度春節(jié)之際，醫(yī)院骨外科迎來了一位股骨粗隆間骨折患者。患者系79歲女性，因“摔傷致右髖部腫痛并活動受限1天”為主訴來我科就診，來時攜帶急診X片，提示“右股骨粗隆間粉碎性骨折且骨質(zhì)疏松”。

患者入院后值班醫(yī)生給予行右下肢膝踝套皮膚牽引固定，并積極完善入院各項(xiàng)常規(guī)檢查，并向患者家屬告知保守治療及手術(shù)治療兩種方法優(yōu)缺點(diǎn)。患者家屬積極要求行手術(shù)治療，遂給予行術(shù)前準(zhǔn)備。

入院第二天，各項(xiàng)生化指標(biāo)提示患者中度貧血（血紅蛋白69g／L）及低蛋白血癥。在二線醫(yī)師指導(dǎo)下給予輸血及輸注人血白蛋白，并嚴(yán)密做好圍手術(shù)期管理。春節(jié)收假前夕，患者已基本具備手術(shù)條件。

2019年02月11日，春節(jié)后上班第一天，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外科教授韓學(xué)哲及邊衛(wèi)國教授帶領(lǐng)科室全體醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前討論。韓教授指出：結(jié)合患者體征及輔助檢查，目前診斷明確，有明顯手術(shù)指證，且患者家屬積極要求手術(shù)治療。 股骨粗隆間骨折是高齡人常見的骨折。早期行人工股骨頭置換可以使患者早期開展功能鍛煉，大大降低長期臥床的并發(fā)癥。加長粗隆柄人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折具有操作簡便，手術(shù)時間短，出血量少，更符合生物力學(xué)，功能恢復(fù)塊，可早期下床活動避免了長期臥床等特點(diǎn)，療效優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)固定，是目前治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)良方法。

邊衛(wèi)國教授強(qiáng)調(diào)：人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折，比較明確的適應(yīng)證是：①年齡在>75歲；②有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，行內(nèi)固定手術(shù)難以有效和持久者；③粉碎程度較重的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；④全身情況較差，需早期活動，不宜長期臥床者；⑤股骨粗隆間陳舊性骨折不愈合或內(nèi)固定失效者；⑥患者無嚴(yán)重精神障礙及老年癡呆，能配合治療；⑦傷前髖、膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限。我們在臨床工作中，應(yīng)時刻把握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，選擇最適合患者，最經(jīng)濟(jì)的治療方案。此例患者有明顯的人工股骨頭置換指證，遂給予行人工股骨頭置換術(shù)。

2019年02月13日下午5點(diǎn)，患者送入手術(shù)室。韓教授帶領(lǐng)邊衛(wèi)國教授，主管醫(yī)生完成手術(shù)。手術(shù)切口長約8cm，手術(shù)歷時50分鐘，關(guān)閉傷口前使用“雞尾酒”（混合局麻藥物）行髖關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉，減輕術(shù)后疼痛。術(shù)中出血150ml，基本達(dá)到術(shù)前預(yù)想。

術(shù)后保持患肢外展中立位。術(shù)后應(yīng)用依諾肝素鈉4000 ｕ，1次/晚，皮下注射，共10d[6]。術(shù)后24～48 h拔除引流管，應(yīng)用抗生素５～７ d。根據(jù)患者情況安排患者下床行走時間，一般術(shù)后３～７ d扶助行器下地行走。

討論：對于股骨粗隆間骨折，目前手術(shù)治療多采用髓外固定或髓內(nèi)固定，但部分老年人骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定治療常達(dá)不到滿意的療效[3-4]。并且內(nèi)固定術(shù)后臥床時間較長，可誘發(fā)或加重原有并發(fā)癥或誘發(fā)其他并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)多器官衰竭或死亡，失敗率仍高達(dá)20%左右[1-2]。近年來，臨床開始選擇人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折，是一種積極有效的治療方法[5]。對全身情況較差或伴有老年癡呆等精神障礙的患者，選用股骨頭置換，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后假體脫位風(fēng)險。股骨粗隆為髖關(guān)節(jié)周圍肌群的附著部，股骨距是股骨上端的承載結(jié)構(gòu)，在負(fù)重時同時承受壓應(yīng)力、彎矩和扭矩，對人工關(guān)節(jié)假體柄起著重要的支托作用。由于股骨粗隆間粉碎性骨折存在骨折嚴(yán)重錯位的問題，因此，術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)骨折，重建小轉(zhuǎn)子及股骨距，為假體安放提供一個直觀的參考。對骨折嚴(yán)重且缺損的股骨距采用移植修剪后的股骨頭骨塊重建股骨距。當(dāng)股骨大小粗隆及股骨距骨折難以整復(fù)時，可先確定髓腔中心，擴(kuò)髓后，用骨水泥固定骨碎片，恢復(fù)股骨近端解剖關(guān)系，增加人工假體柄穩(wěn)定性。同時運(yùn)用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭假體中心處于同一平面的測量方法確定股骨假體放置位置和股骨頸長短，爭取達(dá)到雙下肢等長的效果。骨質(zhì)疏松骨折源于骨質(zhì)疏松征，是以骨量減少,骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)比例減少，骨內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性骨骼系統(tǒng)退行性病變，力學(xué)強(qiáng)度下降，骨質(zhì)脆性增加，載荷承受力小，老年的神經(jīng)肌肉運(yùn)動平衡協(xié)調(diào)功能下降，易跌倒，再加上股骨上端本身解剖力學(xué)和生物力學(xué)特殊性，使老齡人群易發(fā)生髓部骨折。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎(chǔ)。綜上所述，應(yīng)用加長柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折，能使患者早期即可下地功能鍛煉，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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